三位来自医疗卫生和相关领域的全国人大代表，带着多年来深入基层调研的思考，围绕多层次医疗保障、个人账户功能拓展、将屈光矫正纳入医保等议题，提出了一系列高质量建议。他们的建议，既立足当下群众看病就医的急难愁盼，又着眼于多层次医疗保障体系的长远构建，展现了人大代表扎根基层、心系民生的履职本色。

推动三方联动，构建多层次保障合力

全国人大代表、河北省保定市第二医院副院长马永平的办公桌上，摞着厚厚的一沓调研报告。

报告中的一个案例，至今让她记忆深刻。一位癌症患者做了靶向治疗，总费用8万多元，医保报销后自付部分还有3万多元。患者买过一份商业重疾险，本以为能减轻负担，没想到理赔过程让她心力交瘁——复印病历、填写表格、反复跑腿，前后折腾了45天才拿到赔款。“我一个人在家，腿脚不便，为了这些材料跑了好几趟医院，每趟都要排长队。”患者的遭遇，让马永平代表意识到，医保与商保的衔接存在梗阻。

此后，马永平代表利用周末和节假日，走访了省内外多家医疗机构、保险公司和医保部门。她发现，尽管近年来医保与商保的衔接已从早期的“结算+驻点”逐步升级为场景化、精细化对接，形成了一批可借鉴的试点经验，但医院与医保、商保三方联动的深层次矛盾依然突出。

一是三方协同缺位，保障供给与临床需求脱节。当前三方联动多停留在“医院与医保、医院与商保”的双向对接层面，医保、医院、商保公司缺乏常态化协同机制，与生物医药产业的联动更是不足。保险公司多依托历史理赔数据开发标准化产品，未能结合临床实际和医保政策精准衔接，导致商保产品对老年人、带病群体覆盖有限，对医疗新技术、新药品适配不足，赔付流程与医保结算衔接不畅，难以形成“医保保基本、商保补短板”的合力。

二是衔接流程遇梗阻，信息壁垒突出。多数医院的HIS系统虽与医保系统基础对接，但与商保理赔平台互联率不足，医疗数据无法合法合规与保险公司共享，导致商保定价缺乏有效数据支撑。患者就医需分别办理医保和商保报销，沿用“垫付—申请—审核”的传统模式，耗时耗力，商保理赔平均长达45天，群众满意度低。

三是价值认知失衡，长效联动动力不足。公立医院商保收入占比普遍不足5%，而系统升级、人员培训等前期投入通常超过200万元，投入产出失衡，部分医院存在“重医保、轻商保”思维。部分地区医保部门对商保引导不足，缺乏政策支持和考核机制。保险公司对临床需求了解不深，产品创新不足，且在公立医院主导的体系中缺乏议价权，健康险行业生存压力较大。

经过大量扎实调研，马永平代表提出了“四方协同、智慧赋能、机制保障”的破题之策。

“聚焦四方协同，共建精准化、差异化保障产品体系。”她建议由医保部门牵头，邀请医院临床专家、保险公司产品研发人员、医药企业代表共同参与商保产品设计，推动医保、商保错位发展。重点拓展医保覆盖不足的口腔门诊、慢病管理、术后康复等高频普惠领域保障，开发面向老年人、带病群体的专属商保产品，将医疗新技术、新药品、新器械纳入商保保障范围。同时，构建药品临床综合评价与医保、商保准入联动机制，将药品价值评价证据作为动态调整的循证决策依据。

“打通流程堵点，打造智慧化、一体化三方联动平台。”她认为应实现基础数据互通，完成门诊、住院费用清单自动拆分，电子病历实时调取，精准界定医保与商保赔付范围;推动医院医疗分层、支付分层标准化管理，在结算系统建立医保与商保独立标识;运用区块链、隐私计算技术，实现三方数据“可用不可见”，压缩商保理赔时效，全面提升服务效率。

此外，马永平代表建议强化机制保障，健全长效化、共赢式三方联动体系。医保部门将三方联动纳入改革重点任务，出台具体支持政策;医院将三方联动纳入发展规划，建立“战略—运营—考核”三维体系;放大商业健康险个人所得税优惠政策效应，降低医院和商保公司的运营成本;探索“保费分段支付+效果付费”模式，推动三方共同承担诊疗与保障风险。

马永平代表对政策充满期待：“希望医保部门进一步加强商业健康保险指导，指导推动更多的商业健康产品实现与基本医保一站式结算，更好地守护人民群众的健康福祉。”

拓展职工医保个人账户功能，盘活沉淀资金惠民生

全国人大代表、河北省衡水市医疗保障局局长顾雪案头的材料里，有一组数据让她格外在意。全国医保基金数据显示，2025 年年底，职工医保个人账户累计结余约1.5 万亿元，有大量长期未使用的“睡眠资金”。

“一方面是大量资金闲置，另一方面是老百姓健康需求得不到满足。”顾雪列举了当前职工医保个人账户使用范围，主要是支付参保人在定点医疗机构门诊、住院政策内自付费用;在定点零售药店购买规定药品及部分医疗器械;为配偶、父母、子女支付符合条件的医药费用等。“个人账户使用范围仍显狭窄，功能定位有待进一步拓展。”

顾雪代表走访了十几个社区、二十多家企业，面对面听取参保职工的意见。她发现，当前职工医保个人账户存在四方面突出问题。一是大量账户资金长期闲置，未能有效转化为现实保障，尤其对健康人群而言，资金使用效率不高;二是医保个人账户资金使用集中于“治病”，无法覆盖预防接种、健康体检、健康管理等“防病”支出;三是账户资金与商业健康保险等补充保障衔接不畅，不利于多层次医疗保障体系建设;四是各地政策差异较大，医保个人账户家庭共济备案经办流程不统一、异地共济结算支付体验欠佳，在一定程度上影响了医保政策实施的公平性与群众就医的便捷性。

顾雪代表认为，个人账户资金虽然也属于医保基金，但与统筹基金有一定区别。在个人账户总体结余较大的情况下，适当扩大个人账户使用范围，既有利于盘活沉淀资金，也有利于满足群众多元化健康需求。

为此，顾雪代表建议从四个方面拓展个人账户支付范围。

一是全面拓展到二类疫苗接种领域。将个人账户使用范围拓展到疫苗接种，扩大共济范围，允许为家庭成员尤其是儿童接种二类疫苗，提升预防接种覆盖率。

二是扩展到健康管理领域。将疾病筛查、健康体检、中医治未病服务纳入个人账户支付范围，引导群众从“治病”向“防病”转变，将医保保障关口前移。

三是深度衔接多层次医疗保障体系。明确允许使用个人账户资金，为本人及家庭成员购买政府指导的商业健康保险(如重疾险、医疗补充险)及长期护理保险的个人缴费部分，打通基本医保与补充保障的资金通道。

四是探索建立健康储蓄激励机制。对累计结余较高的账户，可探索将部分资金转入专项“健康储蓄账户”，执行较高的固定利率，引导参保人合理使用个人账户资金，既保障参保人权益，又提升资金使用效率。

“在医保个人账户资金的使用上，应给群众更多自主权。在保障基金安全的前提下，让个人账户沉淀资金发挥更大作用，更好地服务于百姓健康，才是改革的初衷。”顾雪代表说。

将屈光矫正纳入医保，守护青少年视力健康

全国人大代表、河北省邢台市律师行业党委副书记、河北齐心律师事务所主任齐秀敏的笔记本上，记录着下乡调研时遇到的故事。

她到一个偏远村庄学校调研时，看到有的学生坐在视力表前，眯着眼睛努力辨认，却连最大的那个“E”字都看不清。经了解，孩子双眼近视程度已经很深，但因长期佩戴不合适的廉价眼镜，散光度数也在不断加深。

“孩子早就说看不清黑板了，可正规眼镜店一副眼镜要几百、上千块钱，实在太贵了。”一个孩子的母亲为难地说。这件事像一根刺，扎在她心里很久。

回到邢台后，齐秀敏代表查阅了大量资料。她发现，屈光不正(含近视、远视、散光)是全球视力损伤的主要原因，尤其是青少年近视问题突出，已成为重大公共卫生议题。《中国眼健康白皮书》显示，全国儿童青少年总体近视率超过50%，高中生近视率高达80%以上。

视力健康关乎个人生活质量、青少年成长及社会可持续发展。习近平总书记也多次就青少年近视防控作出重要指示，凸显国家对青少年健康问题的重视。

“规范验光配镜制度是矫正屈光不正的有效手段。但目前，我国医保目录尚未将相关费用纳入报销，这给低收入家庭带来经济负担。”齐秀敏代表坦言，部分人群尤其是低收入家庭的青少年没有办法及时、规范地矫正视力，这不仅影响学习和身心健康，还会增加高度近视及致盲性眼病的风险。

齐秀敏代表分析说，一方面，农村及低收入家庭因无力承担验光配镜费用，往往只能选择不矫正或购买质量无保障的廉价眼镜。这不仅难以实现有效矫正视力，而且可能加速视力恶化。另一方面，青少年作为近视防控的重点人群，其早期、规范的视力矫正需求缺乏制度性保障，导致部分青少年近视进展过快，逐步发展为高度近视。而高度近视所引发的视网膜脱离、黄斑病变等致盲性眼病，正成为威胁视觉健康的重要隐患。

同时，齐秀敏代表发现，部分非正规机构缺乏专业资质，验光流程不规范，镜片与镜架质量不达标。而且，由于缺乏医保报销的引导与约束，公众对规范验光配镜的重视程度不高，随意配镜、频繁更换眼镜等现象较为普遍，进一步加剧了视力健康风险和资源浪费，制约了行业良性发展。此外，全国尚未建立统一的屈光矫正服务监测与评估机制，难以精准掌握不同地区、人群的矫正需求与服务获取状况，给政策制定与优化带来了数据支撑不足的困难。

基于扎实调研和深入思考，齐秀敏代表提出了分步实施、规范准入、科学评估三项具体建议，力求让举措既切合实际又具备可操作性。

一是分阶段、分人群稳步纳入。优先保障青少年群体的基本矫正需求，将全国18周岁及以下青少年的屈光矫正费用纳入医保报销范围，设定基础医学验光及符合国家标准的基础镜片、镜架的报销额度。对城乡低保对象、特困人员等医疗救助对象，适当提高报销比例或额度。

二是强化行业规范，将规范验光作为报销前置条件。明确规定医保报销必须与具备资质的二级及以上公立医院眼科，或全国统一认定的规范化视光中心提供的医学验光绑定。验光服务须由眼科医师或高级验光师执行，包含眼健康检查环节，全面排查病理性眼病。

三是建立全国性数据监测与效果评估体系。联合教育、卫健等部门，跟踪分析不同地区青少年视力不良率、高度近视发生率等关键指标的变化趋势，科学评估近视防控的实际效果。根据评估结果及时调整优化报销范围、额度及管理措施，为政策长效运行提供数据支撑。

“小小一副眼镜，影响的可能是一个孩子的未来。将屈光矫正纳入医保，既是对国家青少年近视防控战略的积极响应，也是迈向全球屈光不正矫正目标的‘中国行动’。”齐秀敏代表认为。